FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE

Nama Lengkap

DATA SISWA

Nama Panggilan
Tempat Lahir Tanggal Lahir : Pick a date   Umur     :
No HP Ortu No HP Siswa   : No Telp :
Jenis Kelamin    Agama :    Gereja :    NIJ :
Kewarganegaraan NIK : No Kartu Keluarga :
Jumlah Saudara Anak Ke :
Sebutkan
Anak ke- Nama Anak Kelas/ Kuliah Semestar Sekolah di / Bekerja di
Bahasa sehari-hari Berat : kg     Tinggi : cm     Gol. Darah :
Penyakit berat yang pernah diderita :
Upload Pas Foto *batas ukuran upload pas foto sebesar 500kb
Alamat Tempat Tinggal
Jalan Kota
  RT RW Kode Pos
Kelurahan Provinisi
Kecamatan No. Telp Rumah
Bertempat tinggal di Jarak tempat tinggal ke sekolah km
Pendidikan Sebelumnya
Nama Sekolah Alamat
No. Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Tahun Lulus
No. Induk Siswa Nasional (NISN) No. Ijazah
 
Nama Ayah Telepon / HP Ayah

DATA ORANG TUA / WALI

Tempat Lahir Tanggal Lahir Pick a date
Kewarganegaraan WNI WNA Agama : Gereja : NIJ :
Pekerjaan Pendidikan
Penghasilan / bulan Rp. Hub. dengan anak
 
Nama Ibu Telepon / HP Ibu
Tempat Lahir Tanggal Lahir Pick a date
Kewarganegaraan WNI WNA Agama : Gereja : NIJ :
Pekerjaan Pendidikan
Penghasilan / bulan Rp. Hub. dengan anak